의료기기 보험 청구 코드 (Reimbursement Coding)

이번에는 미국 의료기기 보험 청구에 사용되는 코드 시스템에 대해 알아본다. 보험 청구 코드는 의료 서비스 및 기기의 비용을 청구하는 데 필수적이며, 환급(보험 적용) 여부를 결정하는 중요한 역할을 한다.

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1. 주요 보험 청구 코드 시스템

미국에서는 의료기기 및 의료 서비스의 보험 청구를 위해 세 가지 주요 코드 체계를 사용한다.

코드 체계	풀네임	주요 목적	예시	관리주체
CPT	현재 처치 용어 (Current Procedural Terminology)	처치 (행위) 의사나 의료 제공자가 수행한 의료 행위나 서비스를 나타내는 코드	혈액 검사, 엑스레이 촬영, 수술 등	미국의사협회 (AMA)
ICD	국제질병분류 (International Classification of Diseases)	질병 분류 환자가 어떤 질병이나 상태를 가지고 있는지 나타내는 코드	감기, 골절, 당뇨병 등의 진단	세계보건기구 (WHO)
HCPCS	의료 공통 처치 코드 시스템 (Healthcare Common Procedure Coding System)	처치 (장비) 의료 장비, 보조기기, 의약품 및 기타 서비스를 나타내는 코드	휠체어, 주사기, 목발, 특정 약물 등	미국 메디케어 서비스 센터 (CMS)

① CPT (Current Procedural Terminology, 현행 처치 코드)

• 의료 행위 및 절차를 설명하는 코드로, 의사, 병원 외래 서비스, 실험실 절차 등에 사용됨.
• 보험 청구서에서 의사가 수행한 절차(예: 수술, 검사, 치료법) 명시.
• 예시:
  • 99213 → 일반 외래 진료
  • 20610 → 무릎 관절 내 주사 치료

Current Procedural = 현재 절차상의
Terminology = 전문 용어

② ICD (International Classification of Diseases, 국제질병분류)

• 질병 및 의료 행위의 원인을 설명하는 코드로, 진단 및 치료 필요성을 입증하는 데 사용됨.
• ICD-9 → ICD-10으로 업그레이드됨.
• 두 가지로 나뉨:
  1. 진단 코드(Diagnosis Codes) → 환자가 왜 치료를 받는지 설명
  2. 처치 코드(Procedure Codes) → 입원 환자의 치료 절차 설명
• 예시:
  • E11.9 → 제2형 당뇨병 (ICD-10)
  • I21.4 → 심근경색 (ICD-10)

구분	설명	예시	사용처
ICD 진단 코드	환자의 질병, 부상, 건강상태를 설명하는 코드 *환자가 왜 치료를 받았는지	E11.9 (제2형 당뇨병)  I21.4 (급성 심근경색)  S82.001A (오른쪽 정강이뼈 골절, 초기 치료)	모든 의료 환경 (병원, 외래, 보험 청구 등)
ICD 처치 코드	입원환자에게 수행된 의료 처치 행위를 설명하는 코드 *환자가 어떤 치료를 받았는지	0JH60MZ (무릎 인공관절 치환술)  027034Z (관상동맥 혈관 성형술)	병원 내 입원 환자에게 수행된 절차 기록

기존 ICD-9 시스템이 의료 기술 발전을 반영하기에 부족했기 때문에 ICD-9에서 ICD-10으로 개정되었다. ICD-10은 보다 구체화된 코드 체계를 제공하여, 보험 청구 과정에서 정확성을 높아졌다.

주요한 변화로는 코드의 구성이 있는데, ICD-9는 숫자3~5자리로 이루어져 있어 약 13,000개의 코드 개수가 있던 반면에, ICD-10은 영문+숫자 조합의 3~7자리로 구성되어 있어 약 68,000개의 코드를 표현할 수 있다.

예를 들어, 250.0 같은 것은 ICD-9코드이고, E11.65 같은 것은 ICD-10코드다.

③ HCPCS (Healthcare Common Procedural Coding System, 의료 공통 처치 코드)

• 의료기기, 장비, 서비스 및 일부 절차를 설명하는 코드.
• 특히 Medicare(미국 공공 의료보험)에서 많이 사용됨.
• HCPCS Level II는 CPT 코드에서 다루지 않는 의료기기 및 보조기구(예: 휠체어, 인슐린 펌프)를 설명함.
• 예시:
  • E0114 → 목발(Crutches)
  • A4221 → 인슐린 펌프 튜빙

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2. 보험 코드의 역할

보험 코드 사용 목적:
✔ 의료 서비스 및 기기의 보험 적용 여부 결정
✔ 보험사가 의료 서비스를 필요한 행위로 인정하도록 설명
✔ 특정 절차나 의료기기의 비용 산정 및 지불 기준 설정
✔ 질병 및 의료 절차 통계 추적 (예: 질병 발생률 연구)

✅ 정확한 코드 사용은 법적으로 필수

• Medicare는 "Correct Coding Initiative"라는 시스템을 통해 잘못된 코드 조합을 감지함
• 사기(fraud) 및 보험 청구 오류 방지

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3. 보험 코드 예시 분석

환자가 정강이뼈(Tibia) 및 종아리뼈(Fibula) 골절로 병원을 방문했다고 가정해보자.

• ICD-10 코드: 823.20 (Tibia 및 Fibula 골절)
  • 823 → 기본 진단 코드 (Tibia 및 Fibula 골절)
  • .2 → 골절 부위(Shinbone 골절)
  • 0 → 추가 정보 (Fibula 골절 포함)

📌 진단 코드(823.20)와 처치 코드(CPT 또는 HCPCS)를 함께 제출해야 보험 적용 가능.

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4. 결론 및 핵심 요점

1. CPT, ICD, HCPCS는 의료기기 및 서비스 비용 청구를 위해 필수적인 코드 체계.
2. 보험 청구 코드가 없으면, 의료기기 및 절차가 보험 적용을 받지 못해 시장에서 살아남기 어려움.
3. Medicare 및 민간 보험사의 비용 환급을 받으려면, 정확한 코드 사용이 필수적.
4. 잘못된 코드 사용은 법적으로 문제가 될 수 있으며, 보험 사기로 간주될 가능성도 있음.