미국 의료기기의 공공 보험 환급 (U.S. Device Public Reimbursement) | DRG 시스템과 APC 시스템

미국 의료기기의 공공 보험 환급 (U.S. Device Public Reimbursement)

미국에서 의료기기가 공공 보험(메디케어·메디케이드)으로부터 비용을 환급받는 과정을 알아본다.

✔ FDA 승인을 받았다고 끝이 아니다. 이제 중요한 건 어떻게 비용을 받을 것인가?
✔ 의료기기 환급은 의약품보다 훨씬 복잡하다.

의료기기가 의약품보다 환급이 복잡한 이유는 기기가 사용되는 환경이 훨씬 더 다양하고, 병원 비용 청구 방식도 다르기 때문이다.

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1️⃣ 병원은 어떻게 돈을 받는가?

의료기기 제조업체가 돈을 받으려면 병원이 의료기기를 사용하고, 보험사에서 병원에 돈을 지급해야 함.
💡 즉, 병원이 돈을 받지 못하면 의료기기 회사도 돈을 받지 못한다.

✔ 병원 치료는 두 가지 방식으로 비용이 결정됨
1️⃣ 입원 환자 치료 (Inpatient) → DRG(진단 관련 그룹) 시스템 사용
2️⃣ 외래 환자 치료 (Outpatient, Ambulatory) → APC(외래 지불 분류) 시스템 사용

DRG: Diagnosis-Related Group, 입원환자 비용 코드
APC: Ambulatory Payment Classifications, 외래환자 비용 코드

📌 즉, 병원이 입원 환자 치료를 하면 DRG 기준으로 돈을 받고, 외래 환자는 APC 기준으로 돈을 받는다.

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2️⃣ 입원 환자 치료: DRG 시스템 (Diagnosis-Related Group)

✔ 메디케어 Part A(입원 서비스)에서는 병원이 입원 환자를 치료할 때, "진단 기준(DRG)"에 따라 정해진 금액을 받음.
✔ DRG는 500개 이상의 코드 그룹으로 구성되어 있으며, 치료의 복잡성과 비용에 따라 보상이 다름.
✔ 환자가 병원에 2일을 입원하든, 10일을 입원하든, DRG 기준 금액은 동일함.

예시

• 급성 심근경색(AMI, Acute Myocardial Infarction, 심장마비) → DRG 코드 280
• 병원은 환자의 입원 기간과 관계없이 DRG 280에 해당하는 정해진 금액을 받음
• 하지만, 환자가 추가적인 고가 의료기기(예: 삽입형 심장 충격기, ICD)를 사용하면 병원 비용이 증가
• DRG는 의료기기의 높은 가격까지 고려해야 하므로, 의료기기 제조업체도 DRG 시스템을 신경 써야 함!

병원히 환자에게 비싼 의료기기를 사용한 경우를 가정해보자. 예를 들어 5,000만원짜리 심장박동기를 사용하여 치료를 했다. 병원은 청구데이터를 CMS(메디케어 서비스 센터, 정부주관 의료보험사)에 제출했지만 메디케어 측에서는 "이 치료는 보통 3,000만원만 들면 된다"며 DRG기준 금액인 3,000만원만 지급할 수도 있다. 그러면 병원은 2,000만원은 자기 돈으로 충당해야 해서 손해를 볼 수 있다. 만약 이런 일이 예상되거나 발생한다면 병원 입장에서는 해당 의료기기를 쓰지 않으려 할 것이다. 의료기기를 쓸 때마다 자신들의 돈이 오히려 더 나가기 때문이다.

이걸 막으려면, 의료기기 회사는 자사 제품이 DRG 기준에 따랐을 때 병원에 충분한 돈이 지급될 수 있도록 신경써야 한다. 예를 들어, 치료 효과가 뛰어나다거나 장기적으로 병원비 절감에 도움이 된다는 데이터를 만들어 CMS와 협상할 수 있다.

📌 즉, 입원 환자는 "진단(DRG 코드)"을 기반으로 병원에 정해진 금액이 지급됨.
🚨 병원이 DRG 비용보다 더 많은 돈을 써버리면, 적자가 날 수도 있음.

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3️⃣ 외래 환자 치료: APC 시스템 (Ambulatory Payment Classification)

✔ 메디케어 Part B(외래 서비스)에서는 외래 환자가 받은 치료를 "APC(외래 지불 분류)" 기준으로 돈을 지급함.
✔ 병원이 같은 날 여러 개의 외래 서비스를 제공하면, 각각의 APC 코드에 따라 비용을 받을 수 있음.
✔ 총 450개 이상의 APC 코드가 있으며, 비슷한 치료를 같은 그룹으로 묶어 보상

예시

• 환자가 외래 진료를 받고 MRI 촬영을 했다고 가정
• APC 123 → 외래 진료 (예: $100)
• APC 456 → MRI 검사 (예: $500)
• 병원은 이 두 가지 APC 코드에 따라 돈을 받을 수 있음

📌 즉, 외래 환자는 "진료 및 처치(APC 코드)"를 기반으로 병원에 개별적으로 비용이 지급됨.
🚨 하지만, 환자가 자기 부담금(20%)을 내야 하는 경우도 있음.

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4️⃣ 의료기기 회사가 돈을 받으려면?

✔ 병원이 보험사로부터 의료기기 비용을 받을 수 있어야, 의료기기 제조업체도 돈을 받을 수 있음.
✔ DRG(입원)과 APC(외래)의 코드 체계를 이해하고, 병원이 청구할 수 있도록 전략을 세워야 함.
✔ 메디케어와 민간 보험사는 서로 비슷한 청구 방식을 따르므로, 두 시장을 동시에 고려해야 함.

📌 즉, 병원이 돈을 받지 못하면, 의료기기 회사도 돈을 못 받음!
💡 그래서, 의료기기 회사는 병원이 "어떻게 돈을 받는지"를 이해하고 전략적으로 접근해야 함.

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5️⃣ 메디케어의 비용 지급 결정 과정

💡 CMS(메디케어·메디케이드 서비스 센터)는 병원과 의료기기에 대한 비용 지급을 결정하는 역할을 함.

✔ 보험 청구는 대부분 전자 시스템으로 처리됨.
✔ 병원은 청구 데이터를 CMS에 제출하고, CMS는 외부 회사를 통해 이를 검토함.
✔ 청구된 치료가 "합리적이고 필요하다(reasonable and necessary)"라고 판단되면 비용 지급
✔ 하지만 최근에는 비용 대비 효과성(Cost-Effectiveness)도 고려되는 추세

📌 즉, 병원이 제출한 데이터가 정확해야 보험금이 제대로 지급됨.

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6️⃣ 결론 및 핵심 요점

✔ 병원이 돈을 받으려면, 입원 치료는 DRG 시스템을, 외래 치료는 APC 시스템을 따라야 함.
✔ 의료기기 제조업체는 DRG/APC 코드 시스템을 이해하고, 병원이 기기 비용을 환급받을 수 있도록 지원해야 함.
✔ CMS는 병원이 제출한 데이터를 검토하고, "필요한 치료"인지 판단한 후 비용을 지급함.

📌 즉, 의료기기 시장에서 성공하려면 "병원이 돈을 어떻게 받는지"를 이해해야 한다.