미국 민간 보험의 의료기기 환급 (U.S. Device Private Insurer Reimbursement)

미국 민간 보험의 의료기기 환급 (U.S. Device Private Insurer Reimbursement)

공공 보험의 환급에 대해 알아본 데에 이어, 이번에는 미국에서 의료기기가 민간 보험(Private Insurance)으로부터 비용을 환급받는 과정을 다뤄본다.
민간 보험 시장은 메디케어(공공 보험)와 유사하지만, 차이점도 존재한다.

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1️⃣ 미국의 민간 보험 시장 구조

✔ 미국 인구 약 3억 3천만 명 중, 1억 6천만 명(약 50%)이 민간 보험을 통해 의료비를 환급받음.
✔ 이 중 많은 사람들이 직장(고용주 제공) 건강보험(Employer-Sponsored Insurance, ESI)을 이용함.
✔ 민간 보험사는 의료비를 조정하기 위해 병원 및 의사들과 개별적으로 계약을 체결함.

📌 즉, 민간 보험은 정부 운영의 메디케어와 달리, 기업이 운영하며 가격 협상이 많다.

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2️⃣ 민간 보험의 의료비 지급 방식

민간 보험사는 의료기관과 개별적으로 협상을 통해 지불 방식을 결정하며, 대표적인 방법은 다음과 같다.

① 정액제 지급 (Capitation Payment)

• 병원이 환자를 치료할 때 진료 내용과 관계없이 고정된 금액을 지급하는 방식.
• 예: "병원이 1,000명의 환자를 담당하는 조건으로 연간 $500,000 지급"

② 특정 치료비 보조 (Carve-Outs)

• 특정 치료(예: 골수이식, 희귀질환 치료 등)에 대해 보험사가 별도로 비용을 책정하여 지급하는 방식
• 예: Mayo Clinic이 골수이식 치료에 대해 "특별 예산"을 지급받았던 사례

③ 기존 공공 시스템과 동일한 방식 적용

• 일부 민간 보험사는 공공 보험(메디케어)의 DRG(입원), APC(외래), HCPCS 코드 등을 참고하여 환급을 결정
• 병원의 입원 환자 치료는 DRG 기준으로 정액 지급, 외래 치료는 APC 기준으로 개별 지급

민간 보험은 메디케어(공공 보험)의 환급 기준을 따라가는 경우가 많다. 메디케어는 미국에서 가장 큰 보험 시스템이라 병원과 보험사 모두 표준으로 삼기 쉽기 때문이다. 또한 의료 서비스에 대한 코드들을 미리 정해두어서 민간 보험사도 이 기준을 따르는 것이 효율적이다.

민간 보험사는 비용 절감과 수익성을 고려해 메디케어의 80~100% 수준의 금액을 지급한다.
- 저렴한 민간 보험(HMO 등)의 경우: 메디케어의 80~90% 수준 (대신 보험료가 거의 없거나 무료임)
- 일반 민간 보험: 메디케어와 동일한 금액
- 프리미엄 보험(PPO 등): 메디케어보다 더 많은 금액을 병원에 지급

민간 보험사는 의료비를 지급할 때 메디케어(DRG, APC, HCPCS)를 참고하지만, 계약에 따라 조정할 수 있다. 일반적으로 메디케어보다 80~100% 수준으로 지급되지만, 특정 병원과의 계약에 따라 더 많거나 적을 수도 있다.

📌 즉, 민간 보험은 비용 절감과 의료 서비스 품질을 고려해 다양한 방식으로 지불을 결정한다.

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3️⃣ 민간 보험사의 보험 적용 결정 과정

✔ 민간 보험사는 "보험 적용 여부(Coverage Decision)"를 독립적으로 결정함.
✔ 대부분 메디케어 결정을 참고하지만, 비용 효과성을 기준으로 자체적인 결정을 내리기도 함.
✔ 최종 결정은 보험사 의료 책임자(Medical Director)가 내림

📌 즉, 민간 보험은 메디케어 결정을 따르는 경향이 있지만, 자체적인 기준도 적용한다.

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4️⃣ 번들 결제(Bundled Payment)와 의료기기 경쟁

✔ 최근 민간 보험사들은 "번들 결제(Bundled Payment)"라는 새로운 방식 도입
✔ 병원이 개별적으로 청구하는 대신, 치료 과정 전체(입원 + 외래 + 재활 + 의료기기 비용 등)를 하나로 묶어 지급
✔ 이 경우, 의료기기가 번들 안에서 다른 치료와 비용을 경쟁해야 함

번들 결제란 쉽게 말해 입원비, 외래진료비, 재활치료비 등을 따로 받는 것이 아니고 '하나의 치료에 필요한 모든 비용을 한번에' 계산하는 것이다.

예를 들어 무릎 수술에 필요한 모든 비용을 합하면 $15,000라고 가정해보자. 병원은 이 $15,000 안에서 수술, 입원, 재활, 의료기기 사용 등 모든 비용을 다 해결해야 한다. 즉, 병원 입장에서는 비싼 의료기기를 쓰면 다른 비용을 줄여야 하므로 가격이 저렴하면서도 효과가 좋은 의료기기를 선택하려고 할 것이다.

결국, 의료기기 회사들은 병원에게 "우리 기기가 효과도 떨어지지 않으면서 가격도 저렴하다"고 어필해야 한다.

📌 즉, 의료기기가 병원 내에서 다른 비용과 경쟁해야 하므로, 환급 전략이 더욱 중요해졌다.

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5️⃣ 결론 및 핵심 요점

✔ 민간 보험은 전체 미국 인구의 절반 이상이 이용하는 중요한 보험 시장
✔ 민간 보험은 공공 보험(메디케어)과 유사한 방식으로 비용을 지급하지만, 개별 협상과 자체 기준이 존재
✔ 의료기기가 시장에서 성공하려면, 보험 적용 전략을 신중하게 수립해야 함

📌 즉, 민간 보험 시장에서 의료기기가 환급을 잘 받으려면 "보험 적용 기준 + 번들 결제 방식"을 고려한 전략이 필요하다.